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介護保険関係のダウンロード

印刷用ページを表示する掲載日:2019年7月9日更新

申請書類様式

  1. 要介護認定関係
  2. 介護再交付関係
  3. ケアプラン関係
  4. 苦情関係
  5. 移動対策助成事業関係
  6. 住宅改修関係
  7. 福祉用具購入関係
  8. 施設サービス関係
  9. 介護給付取り下げ関係

1.要介護認定関係

項目PDF版Word版
1-1.要介護・要支援認定(更新)申請書DLボタンDLボタン
1-2.要介護・要支援状態区分変更認定申請書DLボタンDLボタン
1-3.要介護認定取消申請書DLボタンDLボタン
1-4.要介護認定申請取下書DLボタンDLボタン
1-5.要介護認定等審査資料(閲覧)交付申請書DLボタンDLボタン
1-6.要介護認定等審査資料(閲覧)交付申請書記入方法DLボタン-

2.介護再交付関係

項目PDF版Word版
2-1.被保険者証等再交付申請書DLボタンDLボタン

3.ケアプラン関係

項目PDF版Word版
3-1.介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書DLボタンDLボタン
3-2.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書DLボタンDLボタン
3-3.同事業所においての担当者変更届出書DLボタンDLボタン

4.苦情関係

項目PDF版Word版
4-1.苦情申立書DLボタンDLボタン

5.移動対策助成事業

項目PDF版Word版
5-1.居宅サービス等実績報告書DLボタンDLボタン
5-2.移動対策助成金請求書DLボタンDLボタン

6.住宅改修関係

項目PDF版Word版
6-1.住宅改修費支給申請書DLボタンDLボタン
6-2.住宅改修が必要な理由書DLボタンDLボタン
6-3.住宅改修工事費内訳書(表紙)DLボタンDLボタン
内訳書1DLボタン
内訳書2DLボタン
内訳書3DLボタン
内訳書4DLボタン
内訳書5DLボタン
6-4.住宅改修平面図DLボタンDLボタン
6-5.住宅改修完了届DLボタンDLボタン
6-6.介護保険住宅改修完成後確認報告DLボタンDLボタン
6-7.住宅改修承諾書DLボタンDLボタン
6-8.住宅改修委任状(振込口座を家族指定の場合)DLボタンDLボタン

7.福祉用具購入関係

項目PDF版Word版
7-1.福祉用具購入費支給申請DLボタンDLボタン

6、7共通 受領委任払い関係

項目PDF版Word版
6、7.受領委任払いに関する委任状DLボタンDLボタン
6、7.受領委任払いに関する承諾書DLボタンDLボタン

8.施設サービス関係

項目PDF版Word版
8-1.入退所連絡票DLボタンDLボタン
8-2.住所地特例対象施設入退所連絡票DLボタンDLボタン
8-3.住所地特例(適用・変更・終了)届(被保険者用)DLボタンDLボタン
8-4.負担限度額認定申請書DLボタンDLボタン
8-5.社会福祉法人利用者負担軽減申請書DLボタンDLボタン

9.介護給付取り下げ関係

項目PDF版Word版
9-1.介護給付取り下げ申請書DLボタンDLボタン

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