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介護予防・日常生活支援総合事業者の指定手続等

印刷用ページを表示する掲載日：2025年4月1日更新

実施概要はこちら

介護予防・日常生活支援総合事業関係様式等

・電子申請・届出システムについて

・地域密着型（介護予防）サービス、居宅介護支援及び介護予防支援の指定等について

１．指定申請関係

（参考）厚生労働省ウェブサイト＜外部リンク＞

指定変更等届出様式

厚生労働大臣が定める様式 [Excelファイル／132KB]

上記ファイル内の様式一覧
別紙様式第3号（1） 変更届出書
別紙様式第3号（2） 再開届出書
別紙様式第3号（3） 廃止・休止届出書
別紙様式第3号（4） 指定申請書
別紙様式第3号（5） 指定更新申請書
付表第3号（1） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項
付表第3号（2） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項

※別紙様式と付表に合わせて以下のチェックリストと必要な添付書類を提出してください。

添付書類関係様式

付表追加様式（チェックリスト） [Excelファイル／31KB]
上記ファイル内のリスト
チェックリスト 【訪問型サービス事業者用】添付書類・チェックリスト
チェックリスト（2） 【通所型サービス事業者用】添付書類・チェックリスト

 

添付書類様式一覧
標準様式1-1 【訪問型サービス事業者用】従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 [Excelファイル／89KB]
標準様式1-2 【通所型サービス事業所用】従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 [Excelファイル／259KB]
標準様式2 平面図 [Excelファイル／14KB]
標準様式3 設備等一覧表 [Excelファイル／11KB]
標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／9KB]
標準様式5 誓約書 [Excelファイル／11KB]
参考様式1 経歴書 [Wordファイル／40KB]

２．事業給付費算定に係る体制届関係

（参考2）厚生労働省ウェブサイト＜外部リンク＞

（参考3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について（厚生労働省通知） [PDFファイル／453KB]

 

体制届の様式

 

事業給付費算定に係る体制届関係様式（R6.6.1～） [Excelファイル／106KB]
事業給付費算定に係る体制届関係様式（R7.4.1～） [Excelファイル／100KB]
上記ファイル内の様式一覧
別紙50 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
別紙10 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書
別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書
別紙14-7 サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）
別紙51 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について

処遇改善加算について

様式や解説について（厚生労働省ウェブサイト）＜外部リンク＞

（参考）岐阜県ウェブサイト＜外部リンク＞

届出期限について

毎月15日以前に届出　翌月から
毎月16日以後に届出　翌々月から

３．サービスコード関係

単位数表マスタ

サービスコード表

 

【飛騨市の総合事業サービスコード表】画像をクリックすると大きな画像になります。

飛騨市の総合事業サービスコード表の画像

４．事故発生時の報告

 

※「用語解説」は「Weblio辞書＜外部リンク＞」のページに移動します。内容については、Weblioまでお問い合わせ＜外部リンク＞ください

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