介護保険地域密着型サービス事業者関係
印刷用ページを表示する掲載日：2024年4月1日更新
介護保険地域密着型サービス関係の様式等
1.指定申請関係
（参考）厚生労働省ウェブサイト＜外部リンク＞
厚生労働大臣が定める様式 [Excelファイル／343KB]
| 別紙様式第2号（1） | 指定申請書 |
|---|---|
| 別紙様式第2号（2） | 指定更新申請書 |
| 別紙様式第2号（3） | 廃止・休止届出書 |
| 別紙様式第2号（4） | 変更届出書 |
| 別紙様式第2号（5） | 再開届出書 |
| 別紙様式第2号（6） | 指定辞退届出書 |
| 別紙様式第2号（7） | 指定介護予防支援委託（変更）の届出書 |
| 付表第2号（1） | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第2号（2） | 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第2号（3） | 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第2号（4） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） |
| 付表第2号（5） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項 （共用型） |
| 付表第2号（6） | 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第2号（7） | 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第2号（8） | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第2号（9） | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 |
| 付表第2号（10） | 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第2号（11） | 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第2号（12） | 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 |
※申請・届出に該当する付表および以下のチェックリスト・必要な標準様式を合わせて提出してください。
付表追加資料（チェックリスト） [Excelファイル／173KB]
| チェックリスト | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所用 添付書類・チェックリスト |
|---|---|
| チェックリスト（2） | 夜間対応型訪問介護事業所用 添付書類・チェックリスト |
| チェックリスト（3） | 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所用 添付書類・チェックリスト |
| チェックリスト（4） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所用（単独型・併設型）添付書類・チェックリスト |
| チェックリスト（5） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所用（共用型）添付書類・チェックリスト |
| チェックリスト（6） | 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所用 添付書類・チェックリスト |
| チェックリスト（7） | 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所用 添付書類・チェックリスト |
| チェックリスト（8） | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所用 添付書類・チェックリスト |
| チェックリスト（9） | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護用 添付書類・チェックリスト |
| チェックリスト（10） | 複合型サービス事業所用 添付書類・チェックリスト |
| チェックリスト（11） | 指定居宅介護支援事業所用 添付書類・チェックリスト |
| チェックリスト（12） | 指定介護予防支援事業所用 添付書類・チェックリスト |
標準様式 ※チェックリストにより必要書類を確認してください。
2.体制の届出関係
（参考）厚生労働省ウェブサイト＜外部リンク＞
介護給付費算定に係る体制届関係様式（R6.4.1～） [Excelファイル／603KB]
介護給付費算定に係る体制届関係様式（R6.6.1～） [Excelファイル／566KB]
| 別紙3-2 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
|---|---|
| 別紙1-1 | 【居宅介護支援事業所用】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R6.4.1～） |
| 別紙1-1-2 | 【居宅介護支援事業所用】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R6.6.1～） |
| 別紙1-2 | 【介護予防支援事業所用】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R6.4.1～） |
| 別紙1-2-2 | 【介護予防支援事業所用】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R6.6.1～） |
| 別紙1-3 | 【地域密着型サービス事業所用】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R6.4.1～） |
| 別紙1-3-2 | 【地域密着型サービス事業所用】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R6.6.1～） |
| 別紙 その他 | ファイル内様式一覧 [PDFファイル／286KB] |
（参考）介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について（厚生労働省通知） [PDFファイル／991KB]
処遇改善加算について
様式や解説について（厚生労働省ウェブサイト）＜外部リンク＞
（参考）岐阜県ウェブサイト＜外部リンク＞
届出時期について
介護給付費の加算等に係る届出の変更届と算定の開始時期
| 変更内容 | 届出時期 | 報酬に反映される時期 |
|---|---|---|
| 加算を追加する場合 | 届出受理日が15日以前 | 翌月から |
| 届出受理日が16日以降 | 翌々月から | |
| 加算を減らす場合 | 事由発生後速やかに | 事由が発生した日から |
3.根拠法令、各種通知
- 飛騨市指定地域密着型サービス事業所および指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則（平成18年7月4日飛騨市規則第34号）
- 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準および指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出における注意点について（平成12年3月8日老企41号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）
- 指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年3月14日厚生労働省告示第126号）
指定地域密着型サービスにする費用の額の算定に関する基準および指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準制定に伴う実施上の注意事項について（平成18年3月31日厚生労働省老健局計画課長、振興課長、老人保健課長連名通知） - 厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等（平成24年3月13日厚生労働省告示第95号）
- 厚生労働大臣が定める基準（平成24年3月13日厚生労働省告示第96号）
- 厚生労働大臣が定める施設基準（平成24年3月13日厚生労働省告示第97号）
- 厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準（平成12年2月10日厚生労働省告示第29号）
- 厚生労働大臣が定める利用者等の数の基準および看護職員等の員数の基準並びに通所介護費等の算定方法（平成12年2月10日厚生労働省告示第27号）
- 介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順および様式例の提示について（平成24年3月16日老発0316第2号厚生労働省老健局長通知）
6.基準条例等
- 飛騨市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備および運営に関する基準を定める条例（平成24年条例第46号）
- 飛騨市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備および運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例（平成24年条例第48号）
- 飛騨市指定地域密着型サービス事業者等の指定に関する基準を定める条例（平成24年12月20日条例第47号）
- 飛騨市指定地域密着型サービスおよび指定地域密着型サービスの基準等に関する要綱（平成25年飛騨市告示第64号）
以上は飛騨市例規集より検索してください。 例規集はこちらから
- 市独自基準について [PDFファイル／165KB]
- 運営推進会議軽減に関する願出書(認知症対応型共同生活介護、地域密着型老人福祉施設、地域密着型特定施設入居者生活介護、小規模多機能型居宅介護)[Wordファイル／31KB]
- ケアマネジメントに関する基本方針 [PDFファイル／347KB]
7.事故発生時の報告
8．自己評価・外部評価の実施について
- 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）における自己評価・外部評価の実施について [Wordファイル／24KB]
- 自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール（別紙2の2） [Wordファイル／44KB]
※「用語解説」は「Weblio辞書＜外部リンク＞」のページに移動します。 内容については、Weblioまでお問い合わせ＜外部リンク＞ください。
＜外部リンク＞
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