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介護保険　申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する掲載日：2024年11月8日更新

介護保険手続きに係るマイナンバー等の確認について

申請書類様式

  1. 要介護認定関係
  2. 介護再交付関係
  3. ケアプラン関係
  4. 苦情関係
  5. 移動対策助成事業関係
  6. 住宅改修関係
  7. 福祉用具購入・貸与関係
  8. 施設サービス関係
  9. 介護給付取り下げ関係

1.要介護認定関係

項目 PDF版 Word版
1-1.要介護・要支援認定（更新）申請書 DLボタン DLボタン
1-2.要介護・要支援状態区分変更認定申請書
1-3.要介護認定取消申請書 DLボタン DLボタン
1-4.要介護認定申請取下書 DLボタン DLボタン
1-5.要介護認定等審査資料（閲覧）交付申請書 DLボタン DLボタン

2.介護再交付関係

項目 PDF版 Word版
2-1.被保険者証等再交付申請書 DLボタン DLボタン

3.ケアプラン関係

項目 PDF版 Word版
3-1-1.介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 DLボタン DLボタン
3-1-2.介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護） ​DLボタン DLボタン
3-1-3.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書​ DLボタン DLボタン
3-2-1.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 DLボタン DLボタン
3-2-2.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護） DLボタン DLボタン
3-3.同事業所においての担当者変更届出書 DLボタン DLボタン

4.苦情関係

項目 PDF版 Word版
4-1.苦情申立書 DLボタン DLボタン

5.移動対策助成事業

項目 PDF版 Word版
5-1.居宅サービス等実績報告書 DLボタン DLボタン
5-2.移動対策助成金請求書 DLボタン DLボタン

6.住宅改修関係

項目 PDF版 Word版
6-1.住宅改修費支給申請書 DLボタン DLボタン
6-2.住宅改修が必要な理由書 DLボタン DLボタン
6-3.住宅改修工事費内訳書 DLボタン DLボタン
6-4.住宅改修平面図 DLボタン DLボタン
6-5.住宅改修完了届 DLボタン DLボタン
6-6.介護保険住宅改修完成後確認報告 DLボタン DLボタン
6-7.住宅改修承諾書 DLボタン DLボタン

7.福祉用具購入・貸与関係

項目 PDF版 Word版
7-1.福祉用具購入費支給申請 DLボタン DLボタン
7-2.軽度者福祉用具貸与確認書 DLボタン DLボタン

6、7共通　受領委任払い関係

項目 PDF版 Word版
6、7.受領委任払いに関する委任状 DLボタン DLボタン
6、7.受領委任払いに関する承諾書 DLボタン DLボタン
6-8.委任状（住宅改修、福祉用具受領時の振込口座を家族指定の場合） DLボタン DLボタン

8.施設サービス関係

項目 PDF版 Word版
8-1.入退所連絡票 DLボタン DLボタン
8-2.住所地特例対象施設入退所連絡票 DLボタン DLボタン
8-3.住所地特例（適用・変更・終了）届（被保険者用） DLボタン DLボタン
8-4.負担限度額認定申請書 DLボタン DLボタン
8-5.社会福祉法人利用者負担軽減申請書 DLボタン DLボタン

9.介護給付取り下げ関係

項目 PDF版 Word版
9-1.介護給付取り下げ申請書 DLボタン DLボタン

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